Entenda o que é medicina baseada em evidências, seus quatro componentes, a hierarquia dos estudos e como avaliar pesquisas para apoiar decisões clínicas.
Em resumo:
A medicina baseada em evidências é uma abordagem utilizada para apoiar decisões clínicas a partir da melhor evidência científica disponível, sem deixar de considerar a experiência do profissional e as características de cada paciente. Na prática, ela ajuda a transformar dúvidas que surgem durante o atendimento em perguntas que podem ser investigadas de forma estruturada.
O termo ganhou espaço na medicina a partir de trabalhos desenvolvidos na McMaster University, no Canadá, durante a década de 1990. Pesquisadores como David Sackett e Gordon Guyatt tiveram papel importante na consolidação do movimento, embora as bases filosóficas da utilização sistemática de evidências na medicina sejam anteriores. Entenda mais!
A Medicina Baseada em Evidências (MBE) é uma abordagem para a tomada de decisões clínicas que combina a melhor evidência científica disponível com a experiência profissional e os valores, preferências e circunstâncias do paciente.
A definição clássica apresentada por David Sackett e colaboradores descreve a medicina baseada em evidências como o uso consciente, explícito e criterioso da melhor evidência disponível para tomar decisões sobre o cuidado de pacientes individuais. Essa abordagem também destaca que a evidência científica, sozinha, não é suficiente: ela precisa ser integrada à experiência clínica.
Por isso, dizer que uma conduta é baseada em evidências não significa simplesmente encontrar um artigo científico que apoie determinada prática. É necessário avaliar se a pesquisa é confiável, se responde à pergunta clínica e se seus resultados podem ser aplicados àquele paciente.
Essa distinção é importante porque nem toda publicação científica apresenta o mesmo grau de confiabilidade. Um estudo pode ter limitações metodológicas, uma amostra muito específica ou resultados que não podem ser generalizados para todas as pessoas.
A MBE também surgiu em um contexto de expansão da pesquisa clínica e de aumento da quantidade de informações disponíveis para os profissionais de saúde. A proposta era tornar mais explícito o processo de localizar, avaliar e utilizar evidências relevantes na tomada de decisões.
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Na formulação clássica, a MBE integra quatro elementos principais: a melhor evidência científica disponível, a experiência clínica do profissional, os valores e preferências do paciente e contexto. As circunstâncias individuais também fazem parte da aplicação da abordagem, enquanto formulações contemporâneas dão maior destaque ao contexto em que a decisão acontece.
Nenhum desses elementos, isoladamente, é suficiente para definir uma conduta.
É o conhecimento produzido por pesquisas que pode ajudar a responder uma determinada questão clínica. Dependendo da pergunta, podem ser relevantes ensaios clínicos, estudos observacionais, revisões sistemáticas, pesquisas sobre testes diagnósticos, prognóstico e outras formas de investigação.
A ideia não é considerar qualquer publicação como igualmente confiável. A qualidade metodológica e a adequação do estudo à pergunta clínica precisam ser avaliadas antes que seus resultados sejam utilizados na tomada de decisão.
A experiência do profissional ajuda a interpretar os resultados das pesquisas e aplicá-los a situações concretas. É por meio dela que o médico avalia aspectos como características do paciente, possíveis diagnósticos, riscos, benefícios e limitações das opções disponíveis.
A definição clássica da MBE deixa claro que a experiência clínica não deve ser eliminada pela evidência científica. Os dois elementos devem ser integrados, porque uma evidência pode não ser diretamente aplicável a todos os pacientes.
Uma decisão clínica também precisa considerar aquilo que é importante para a pessoa atendida. Preferências, objetivos, tolerância a riscos, expectativas e circunstâncias individuais podem influenciar a escolha entre diferentes alternativas.
Por exemplo, duas opções de tratamento podem apresentar benefícios semelhantes, mas efeitos adversos diferentes. Nesse cenário, a preferência do paciente pode fazer parte da decisão sobre qual alternativa será adotada.
A decisão também acontece dentro de um contexto específico. A disponibilidade de medicamentos, exames, profissionais, equipamentos e outros recursos pode influenciar a possibilidade de aplicar determinada evidência na prática.
Além disso, características sociais, familiares e organizacionais podem interferir na forma como uma conduta será realizada. Por isso, uma evidência científica precisa ser interpretada dentro da realidade em que será aplicada, e não de maneira isolada.
| Componente | O que representa | Pergunta orientadora |
|---|---|---|
| Evidência científica | Resultados de pesquisas avaliados quanto à qualidade e relevância | O que as melhores evidências disponíveis mostram? |
| Experiência clínica | Conhecimento e julgamento desenvolvidos pelo profissional | Como essa evidência se aplica à situação clínica? |
| Valores do paciente | Preferências, prioridades e tolerância a riscos | O que é mais importante para esta pessoa? |
| Contexto e recursos | Condições clínicas, institucionais e materiais disponíveis | O que é possível aplicar neste contexto? |
A MBE não se resume ao resultado final de uma pesquisa. Ela envolve um processo estruturado de tomada de decisão, que pode ser organizado em cinco etapas: formular a pergunta, buscar as evidências, avaliá-las criticamente, integrá-las à situação do paciente e avaliar o próprio desempenho.
O primeiro passo é transformar uma dúvida que surgiu durante o atendimento em uma pergunta que possa ser respondida por meio da literatura científica.
Uma pergunta genérica como “qual é o melhor tratamento para hipertensão?” é muito ampla. Uma questão mais específica pode envolver determinado perfil de paciente, uma intervenção, uma comparação e um desfecho que se deseja analisar.
Uma ferramenta frequentemente utilizada para estruturar esse tipo de pergunta é o PICO, formado por:
Essa estrutura ajuda a direcionar a busca e a encontrar estudos mais relacionados ao problema clínico apresentado.
Depois de definir a pergunta, é necessário procurar informações capazes de respondê-la.
Essa busca pode envolver bases de dados científicas, revisões sistemáticas, diretrizes clínicas e estudos primários, dependendo do tipo de dúvida. O objetivo é localizar evidências relevantes e confiáveis, e não simplesmente encontrar o primeiro artigo que confirme uma hipótese.
A estratégia de busca também precisa considerar o tipo de pergunta. Questões sobre diagnóstico, tratamento, prognóstico ou prevenção podem exigir desenhos de estudo diferentes.
Encontrar um estudo não significa que seus resultados devem ser imediatamente utilizados.
É necessário analisar aspectos como qualidade metodológica, risco de viés, tamanho e precisão do efeito, características da amostra e aplicabilidade dos resultados.
Também é importante verificar se o estudo realmente responde à pergunta formulada. Uma pesquisa pode ser metodologicamente bem conduzida, mas ainda assim não ser diretamente aplicável a determinado paciente ou contexto.
Depois da avaliação, o conhecimento obtido precisa ser combinado com a experiência profissional e com as características da pessoa atendida.
Considere, por exemplo, um paciente idoso com pressão arterial elevada e função renal reduzida. O profissional pode buscar evidências sobre diferentes tratamentos anti-hipertensivos, avaliar a qualidade dessas pesquisas e, em seguida, verificar se os participantes dos estudos apresentam características semelhantes às do paciente.
A decisão final também deve considerar riscos, benefícios, preferências do paciente e condições disponíveis para o tratamento.
Esse processo demonstra por que medicina baseada em evidências não é sinônimo de seguir uma recomendação automaticamente. A evidência orienta a decisão, mas sua aplicação depende do contexto.
A última etapa consiste em verificar o que aconteceu depois da decisão.
O profissional pode analisar se o resultado esperado foi alcançado, se surgiram efeitos adversos, se a conduta precisa ser modificada e se a própria decisão poderia ter sido conduzida de outra maneira.
Assim, a MBE também funciona como um processo de aprendizado contínuo. A literatura pode mudar, novas evidências podem surgir e a experiência acumulada com os pacientes pode modificar a maneira como determinadas decisões são tomadas.
Avaliar criticamente uma evidência significa ir além do título, do resumo ou da conclusão de um artigo. É necessário entender como a pesquisa foi realizada e quais são as limitações dos seus resultados.
Entre as perguntas que podem orientar essa análise estão:
Essa análise é especialmente importante porque publicação científica não é sinônimo de evidência de alta qualidade. Estudos publicados podem apresentar limitações metodológicas, amostras pouco representativas ou outros problemas que precisam ser considerados na interpretação.
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A chamada hierarquia das evidências é uma forma de organizar diferentes desenhos de estudo de acordo com sua capacidade, em determinadas circunstâncias, de responder a perguntas clínicas.
Tradicionalmente, revisões sistemáticas e metanálises e ensaios clínicos randomizados aparecem em posições superiores quando a questão envolve a eficácia de uma intervenção. Estudos observacionais e relatos de caso podem ser particularmente úteis para outras perguntas, como aquelas relacionadas a prognóstico, fatores de risco ou eventos adversos raros.
Porém, não existe uma pirâmide que determine automaticamente a qualidade de qualquer evidência apenas pelo desenho do estudo.
Isso acontece porque a qualidade depende também da forma como a pesquisa foi conduzida. Um ensaio clínico randomizado pode apresentar limitações importantes, enquanto um estudo observacional pode ser particularmente útil para determinadas perguntas que não podem ser respondidas adequadamente por meio de experimentos randomizados.
A Cochrane, uma organização internacional independente que produz e reúne revisões sistemáticas de evidências em saúde, recomenda considerar fatores como risco de viés, inconsistência, indireção, imprecisão e viés de publicação ao avaliar a certeza de um conjunto de evidências. Essa avaliação também é utilizada na abordagem GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), que classifica a certeza da evidência em alta, moderada, baixa ou muito baix
Por isso, a hierarquia pode ser utilizada como ponto de partida para a busca, mas não substitui a avaliação crítica da qualidade e da aplicabilidade dos estudos.
A MBE também apresenta limitações, principalmente quando seus princípios são aplicados de maneira simplificada.
Uma das críticas discutidas na literatura é o risco de transformar a evidência científica em uma espécie de receita pronta, desconsiderando as características individuais do paciente. Essa abordagem pode ser descrita como cookbook medicine, ou medicina baseada na aplicação mecânica de recomendações.
Isso contraria a própria proposta da MBE. Desde suas formulações clássicas, a abordagem defende a integração entre evidência científica, experiência clínica e características individuais do paciente.
Outro ponto importante é que nem toda pergunta clínica possui evidências de alta qualidade disponíveis. Nesses casos, a decisão pode envolver maior grau de incerteza. A ausência de um estudo robusto não significa que não seja possível tomar uma decisão, mas exige que suas limitações sejam reconhecidas.
Também é necessário considerar que novas evidências podem modificar conhecimentos anteriormente aceitos. A medicina baseada em evidências, portanto, não representa uma coleção definitiva de respostas, mas um processo contínuo de atualização do conhecimento e revisão das práticas.
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A MBE contribui para tornar mais sistemático o caminho entre a produção científica e a prática clínica. Em vez de depender exclusivamente de tradição, opinião de autoridade ou experiência individual, o profissional pode recorrer a um processo estruturado para localizar e avaliar informações relevantes.
Esse método também ajuda a lidar com o grande volume de informações produzido pela pesquisa clínica. O desenvolvimento da medicina baseada em evidências esteve relacionado justamente à necessidade de tornar mais explícita a análise da literatura e sua aplicação à prática.
Ao mesmo tempo, a MBE não elimina a necessidade de julgamento profissional. A evidência precisa ser interpretada e contextualizada, levando em consideração a pessoa que receberá o cuidado e as condições em que esse cuidado será oferecido.
Dessa forma, a medicina baseada em evidências pode ser entendida menos como uma lista de respostas e mais como um método para chegar a decisões clínicas fundamentadas.
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